Главная страница
Поиск по модели:
  
Карта сайта
Меры предупреждения инфекционных заболеваний
Поздравления с 3 летием
Выкройка куртки косухи
Схемы выпрямителей для зарядки аккумуляторов
Список литературы вэд
Флора декор барнаул каталог товаров
Содержание хаски в квартире
Основные методы социально психологического исследования
 

История болезни сердечная недостаточность

Тема: Гипертоническая болезнь 3 степени история болезни Вид работы: Практическое задание Предмет: Медицина, физкультура, здравоохранение Министерство здравоохранения Российской федерации Кубанская Государственная медицинская академия Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав. История болезни Больной : Гричанов Даниил Васильевич, 68 лет. Осложнения : Гипертоническое сердце 3 ст. ИБС: желудочковая экстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf. Хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса по NYHA. Гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты. Сопутствующие заболевания : Желчекаменная болезнь, хронический холецистит, аденома предстательной железы, солевой диатез. Выполнила: студентка 3-го курса история болезни сердечная недостаточность гр. Краснодар 2003 Паспортная часть. Пол: мужской Возраст: 68 лет. Национальность: русский Семейное положение: женат Образование: средне-специальное Профессия: слесарь Место работы, должность: история болезни сердечная недостаточность горводоканал, инспектор Дата поступления в стационар: 6. Носовое дыхание спокойное, ровное, не затруднено, кашля нет. Больной жалуется на боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца, приступообразные сердцебиения при физическом напряжении или при волнении. Больной отмечает повышенную утомляемость на работе. Одышка при подъёме на 3й этаж. Аппетит средний, насыщаемость нормальная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжогу, отрыжку, тошноту, приступы рвоты отрицает. Больной жалуется на боли и тяжесть в правом подреберьи, которые связывает с приемом сильно прожаренной или очень жирной пищи. Опорожнение история болезни сердечная недостаточность самостоятельное, регулярное, кал оформленный, нормальной консистенции. Поносы и запоры отрицает. Мочеиспускание несколько затруднено, болезненно. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, запах обычный. Больной отмечает боли в области промежности, непродолжительные, купируются применением тепла. Половая функция снижена, но в целом соответствует возрасту. Боли в мелких суставах стопы, связывает с переменой погоды. Внешне кости и суставы не изменены, болезненных ограничений в подвижности больной не отмечает. Больной жалуется на некоторое ожирение. Больной спокойный, сдержанный, общительный. Проявляет интерес к своей работе. Взаимоотношения на работе и в семье нормальные. Сон спокойный, глубокий, больной жалуется на нарушения засыпания. Отмечает головные боли в затылочной области, купирующиеся антигипертензивными средствами. Головокружения и обмороки отрицает. Чувствительность кожи не нарушена. Жалуется на снижения зрения. Ощущение вкусов и запахов нормальное. Считает себя больным в течение последних 15 лет, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств, однако в больницу история болезни сердечная недостаточность помощью не обращался. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. По поводу головных болей принимал баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния — около 2-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней. С данными жалобами обратился в медпункт по месту работы, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в кардиологическое история болезни сердечная недостаточность 1й городской клинической больницы г. Аллергические реакции больной отрицает. Родился в история болезни сердечная недостаточность году в городе Краснодаре, в полной семье, был единственным ребенком. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному история болезни сердечная недостаточность физическому развитию история болезни сердечная недостаточность своих сверстников не отставал. С 8 лет пошел в школу. После окончания средней школы и получения среднетехнического образования пошел в армию, где прослужил 3 года. Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 18 лет. После армии работал грузчиком история болезни сердечная недостаточность магазине, затем слесарем на заводе им. Седина, потом перешёл на работу в горводоканал, где работал слесарем-сантехником; в настоящее время работает там же инспектором. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Посещал санатории и дома отдыха. Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Перенесенные заболевания: история болезни сердечная недостаточность детстве переболел инфекционным паротитом, корью, часто болел ангинами. Служа в армии перенёс холецистит, затем через 10, 15 и 25 лет перенёс повторно три острых приступа холецистита, лежал все три раза в больнице, оперативного лечения не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В история болезни сердечная недостаточность перенес пневмонию. Физическая активность: в настоящее время работает инспектором в горводоканале всвязи с чем часто бывает на свежем воздухе. Привычные интоксикации: курил с 19 до 25 история болезни сердечная недостаточность по одной пачке сигарет в день, в настоящее время не курит. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Семейный анамнез: женат с 1961 года, имеет сына 26 лет. Наследственность: Мать умерла от инсульта страдала гипертонической болезнью. Отец так же страдал гипертонической болезнью. Рост 167 см, вес 73 кг, конституциональный тип - история болезни сердечная недостаточность. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, история болезни сердечная недостаточность сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых. Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции. Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны. Форма черепа - мезоцефалическая. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Дыхание везикулярное, ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту, ослабленное в нижних отделах легких. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким притупленным оттенком. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный. Топографическая перкуссия легких: Линия Справа Слева l. Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1,5см история болезни сердечная недостаточность, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости. Граница Местонахождение Правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье Левая На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье Верхняя В 3-м межреберье по l. Поперечник сердца — 17см 12см. Длинник сердца — 15см 13см. Конфигурация сердца — митральная. Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании II тон громче Выслушивается до 2-3 экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке история болезни сердечная недостаточность точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется. Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее наружная сонная артерия и головы височная артерия нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях история болезни сердечная недостаточность и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, история болезни сердечная недостаточность влажный, история болезни сердечная недостаточность сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот симметричный с история болезни сердечная недостаточность сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается, область проекции болезненна, отмечаются положительные симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Предварительный диагноз и его обоснование. На основании жалоб больного на высокую утомляемость в последнее время на работе, на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работает до сих пор и работа связана с физическим трудом, и что у история болезни сердечная недостаточность имеется гипертоническая болезнь на протяжении 15 лет; на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность IIA ст. На основании данных объективного исследования, расширение сердца влево и вниз; на основании анамнеза заболевания, больной около 15 лет страдает гипертонической болезнью, можно предположить осложнение основного заболевания — гипертоническое сердце. На основании жалоб больного на ослабление зрения, можно предположить осложнение основного заболевания — ангиопатия сетчатки. На основании жалоб больного на расстройство пищеварения; на основании анамнеза жизни, больной жалуется на перенесённые приступы острого холецистита; на основании объективного исследования, положительный симптом Ортнера, положительный история болезни сердечная недостаточность Образцова-Мерфи, можно предположить сопутствующее заболевание — хронический холецистит. На основании жалоб больного на трудности при мочеиспускании; на основании объективного исследования, болезненность в области промежности можно предположить сопутствующее заболевание — аденома предстательной железы. Предварительный диагноз: Основное заболевание: Гипертоническая болезнь. Осложнение основного заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Осложнение основного заболевания: Гипертоническое сердце Осложнение основного заболевания: Ангиопатия сетчатки. Сопутствующее заболевание: Хронический холецистит. Сопутствующее заболевание: Аденома предстательной железы. Биохимический анализ мочи, биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, история болезни сердечная недостаточность, билирубин, общий белок, коагулограмма. УЗИ органов брюшной полости тщательно почки, печень, желчный пузырь. Лейкоциты 6,7 х 10 9 Эозинофилы 4. Анализ мочи Цвет светло-желтый. Реакция кислая pH 6,0. Эритроциты свежие - нет. Эпителий плоский 1-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: мочевина 6. Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 82 в мин. Признаки ишемии в области боковых история болезни сердечная недостаточность. В динамике экстрасистолии нет. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Заключение: Левый желудочек: КДР — 57мм, УО не снижен. Толщина стенки МЖП — 12мм, ЗСЛЖ — 12мм. Сократимость не снижена: ФИ — 0,66 ед. Характер движения МЖП нормальный. Митральный клапан — створки уплотнены. Корень аорты — 39мм. Трикуспидальный и пульмональный клапаны без особенностей. Полость левого предсердия — 46мм. Д-ЭХО КГ — визуализация затруднена. Признаки дилатации левых отделов сердца, гипертрофия левого желудочка, признаки ишемии. Печень имеет ровные контуры, увеличена в размерах левая доля — 128мм, правая — 163ммпаренхима диффузно повышенной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены. Желчный пузырь плохо визуализируется, в просвете определяются мелкие конкременты, размерами до 8мм. Панкреас не увеличена, контуры ровные, паренхима диффузно повышенной эхогенности. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширена. Отмечаются история болезни сердечная недостаточность солевого диатеза в обеих почках. Надпочечники — без патологических изменений. Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки ОН. Консультация уролога: Аденома предстательной железы. Боли за грудиной ноющего характера при напряжении 5. ЧСС 85 в минуту 7. Расширение границ относительной сердечной тупости на 4см 8. Верхушечный толчок смещён влево и расширен 9. Гипертрофия левого желудочка согласно ЭКГ 10. Гипертрофия левого желудочка согласно ЭХО КГ 11. История болезни сердечная недостаточность сетчатки Артериальной гипертензии Симптомы Синдром 1. Глухость тонов сердца 2. Признаки ишемии на ЭКГ 6. Признаки ишемии на ЭХО КГ Ишемического поражения миокарда Окончательный диагноз и его обоснование. Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Длительный анамнез заболевания около 15 лет и ухудшение состояния в течение последнего времени. Приглушенность тонов сердца при аускультации, а так же перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, и данные ЭКГ говорят об ишемическом поражении миокарда. Наличие одышки при ходьбе по лестнице на третий история болезни сердечная недостаточность свидетельствует о НК-IIА ст. История болезни сердечная недостаточность основании этих данных больному выставляется диагноз ишемическая болезнь сердца IIA ст. На основании объективных исследований сердца расширение границ относительной тупости влево и вниза так же данных ЭКГ и ЭХО КГ и анамнеза настоящего заболевания, выставляется диагноз гипертоническое сердце 3 ст. На основании консультации окулиста, а так же жалоб больного выставляется диагноз — гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты. На основании анамнеза жизни больной перенёс 3 приступа острого холециститаа так же ультразвукового исследования органов брюшной полости больному выставляется диагноз история болезни сердечная недостаточность хронический холецистит, желчекаменная болезнь. На основании консультации уролога, ультразвукового исследования органов брюшной полости, а так же жалоб больного выставляется диагноз — аденома предстательной железы, солевой диатез. На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст. Осложнения: ишемическая болезнь сердца IIA ст. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит в стадии ремиссии, желчекаменная болезнь, аденома предстательной железы, солевой диатез. Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с история болезни сердечная недостаточность прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме. Рекомендовано нижеследующее лечение: Ингибиторы АПФ ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления : Rp. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день или Rp. Принимать по 1 таблетке утром до еды При кризовых подъёмах: Rp. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД, сублингвально под язык Антиагреганты для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу : Rp. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина или Rp. Принимать по ¼ таблетки 1 раз в история болезни сердечная недостаточность Диуретики для выведения жидкости из организма и снижения артериального давления : Rp. Принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда : Rp. История болезни сердечная недостаточность по 1 таблетке 3 раза в день Витамины для увеличения резистентности капилляров, улучшения общего состояния организма и укрепления иммунной системы : Rp. Acidi ascorbinici 0,1 По 1 таблетке 2-3 раза в день Препараты, улучшающие мозговое кровообращение для улучшения мозгового кровообращения и улучшения метаболизма тканей мозга : пропить 1-2 курса в год под наблюдением участкового врача. Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови для снижения риска атеросклеротического поражения сосудов : Rp. Лекарственные средства часть 1 и 2. Моисеев, Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. История болезни сердечная недостаточность повышение АД у молодых лиц в значительной степени является «физиологичным» история болезни сердечная недостаточность последующем у них относительно редко развивается гипертоническая болезнь. И учитывая то, что диастолическое давление 110 мм. Окончательный диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой стадии, 3 -ей степениумеренной формы. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степениРИСК очень высокий. ХСН IIА стадии, история болезни сердечная недостаточность -й функциональный класс. План дополнительных методов исследования больной с анализом результатов. Гипертоническая болезнь3 стадия, обострение. Осложнения: гипертоническая энцефалопатия, ангионейропатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка. Гипертоническая болезнь3 стадия, обострение. Осложнения: гипертоническая энцефалопатия, ангионейропатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка. Все эти явления, выраженные в такой степенине свойственны кризам при гипертонической болезни В эту группу включаются больные с III степенью АГ и одним или более факторами риска, а также все больные независимо от история болезни сердечная недостаточность АГ с. Гипертоническая болезнь : этиология, патогенез, классификация, клиническое. «Библиофонд» — Электронная история болезни сердечная недостаточность статей, учебной и художественной литературы. Рефераты и курсовые, отчеты по практике и контрольные. Дипломные работы и другие творческие, аналитические работы. Наш проект для тех кому интересно, для тех кто учится история болезни сердечная недостаточность тех кто действительно нуждается!



 
002287
В освоении новой техники Вы поступаете так:
изучаете инструкцию
просите кого-нибудь помочь
полагаетесь на интуицию
© 2005 — 2016 «rieltorr.ru» Документы на все случаи!